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Lunes, 15 Octubre 2012 08:22

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

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Se llama pirosis a la sensación de quemazón y dolor que aparece detrás del esternón en el pecho, y que el paciente normalmente achaca a "la subida de los ácidos". La pirosis es el síntoma más representativo pero no el único de la ERGE. El reflujo gastroesofágico es la subida del contenido gástrico hacia el esófago, alcanzando una altura variable y pudiendo llegar a la boca, denominándose entonces "regurgitación". Esta subida del contenido gástrico hacia la boca al que nos referimos no se asocia a náuseas pues entonces estaríamos hablando de vómitos. El reflujo no se acompaña de náuseas o al menos no viene desencadenado por ellas.

Los episodios de reflujo son muy frecuentes y es raro encontrar una persona que no haya experimentado alguno, en ocasiones vinculado a eructos. El eructo sería, de hecho, un "reflujo" gaseoso. Se estima que alrededor del 15% de la población española padece algún grado de ERGE que puede ser más o menos invalidante o molesto. Habitualmente hay una circunstancia anatómica que favorece el reflujo y es una barrera poco eficiente entre el esófago y el estómago. La frontera entre ambas estructuras vecinas del tracto gastrointestinal es lo que se llama cardias. El cardias es, por tanto, la región anatómica del esófago distal que se contrae para evitar que suba el ácido del estómago. Se trata de un músculo circular, un esfínter, que también debe relajarse para permitir la entrada en el estómago del alimento deglutido. Por ello decimos que es una barrera funcional, que en ocasiones se abre y en ocasiones está cerrada. Además, en la estructura valvular también intervienen los pilares del diafragma que se encuentran alrededor de este esfínter, a unos 40 cm de distancia de la arcada dentaria. Al conjunto del cardias y de los pilares del diafragma se les denomina esfínter esofágico inferior (EEI) que es más un esfínter funcional que anatómico.

En ocasiones la gente asocia la ERGE a una hernia de hiato. La hernia de hiato es una condición anatómica en la que cardias y pilares de diafragma no coinciden de manera que el estómago se encuentra desplazado en mayor o menor medida hacia el tórax, de forma que parte de su volumen que habitualmente se encuentra en el abdomen se ubica en el mediastino, es decir, entre el corazón y los pulmones. Pero hay que decir que ni todas las personas con hernia de hiato tienen ERGE ni todos los pacientes con ERGE tienen hernia de hiato: son situaciones diferentes, si bien la presencia de hernia de hiato puede favorecer el reflujo, a la vez que en los pacientes con reflujo es más probable encontrar una hernia de hiato. Pero quizás todavía más frecuente es que no veamos hernia de hiato, sino que encontremos que el cardias se muestra incompetente, es decir, más relajado y abierto de lo normal. Un cardias incompetente no es una hernia de hiato aunque puede dar una sintomatología que se superpone. Habitualmente ante un cardias que se encuentra abierto de modo permanente es lógico pensar que el contenido gástrico podrá refluir hacia el esófago más fácilmente.

Cuando hacemos una endoscopia digestiva alta (conocida como gastroscopia), podemos ver si el cardias está en su sitio o se encuentra desplazado, si cierra o no cierra bien, sin que esto en sí mismo sea demostrativo de padecer una ERGE, aunque apunta hacia ello. Lo que sí es señal inequívoca de reflujo es la presencia en la mucosa del esófago distal de quemaduras provocadas por el ácido del estómago. El recubrimiento del estómago, es decir, su mucosa, está preparada para aguantar el ácido que produce. No así la mucosa que recubre el esófago que, ante la presencia de ácido se irrita y ulcera, duele y es lo que provoca el ardor retroesternal, la pirosis. Por eso cuando encontramos estas lesiones podemos afirmar que el paciente padece una ERGE. Pero si no encontramos estas lesiones no podemos descartar que no haya reflujo. En los síntomas derivados del reflujo influyen varios factores entre los que se encuentran la calidad y la cantidad del material refluido, el tiempo de exposición de esófago al ácido, la rapidez de aclaramiento de ese ácido, la resistencia de la mucosa esofágica (en ocasiones se desarrolla un epitelio especial que se denomina esófago de Barrett), y no menos importante, la sensibilidad del paciente al ácido.

Las condiciones que suelen favorecer el reflujo pueden ser mecánicas o alimentarias. Por ejemplo y dentro de las primeras, se ve que existe más tendencia al reflujo con el paciente acostado que de pie. Tiene su lógica si tenemos en cuenta que en una persona en horizontal el contenido gástrico no tiene que "subir" venciendo la gravedad sino que basta con desplazarse lateralmente. Por eso se aconseja no acostarse recién comido o cenado o levantar la cabecera de la cama y dormir todo lo incorporado que se pueda, para dificultar que el ácido pueda refluir. Igualmente perjudican las comidas copiosas porque llenan el estómago, la ingesta de grasas, chocolate, café, té, colas, bebidas carbonatadas, menta, tomate, alcohol y el tabaco ya que todo esto relaja el EEI haciendo la barrera más incompetente.

Aparte de los consejos y recomendaciones higiénico-dietéticas que constituyen el primer escalón terapéutico, lo cierto es que nuestros pacientes con ERGE son los principales consumidores de los IBP (Inhibidores de la  Bomba de Protones), cuyo prototipo es el omeprazol pero con muchos gemelos y algunos primos (lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Estos fármacos actúan inhibiendo la producción de ácido por parte del estómago por lo que son muy eficaces para controlar la sintomatología de la mayoría de estos pacientes. Al poco de comenzar a tomarlos, el estómago deja de producir ácido pero, atención, no quitan el reflujo: el reflujo sigue existiendo pero al no ser ácido no quema. De ahí que el alivio sea inmediato y casi total pero, si se dejan de tomar, a los pocos días los síntomas reaparecen. Se trata por tanto de un tratamiento crónico y a demanda del paciente, precisando, según la intensidad del reflujo, dosis diarias, o bien a días alternos o bien dos tomas al día.

Pero no todos los síntomas de la ERGE se logran controlar con la toma de IBP. Como se ha dicho, los IBP no impiden que el reflujo siga existiendo pero al no ser ácido no es tan lesivo. Ahora bien, hay pacientes que manifiestan irritación de garganta, disfonía y tos que puede ser secundaria a lo que los otorrinos denominan faringitis posterior porque se estima que es provocada por el ácido que sube por el esófago que está "detrás" de la laringe. Otros, se despiertan súbitamente por la noche no por ardor retroesternal sino con ahogo y con tos porque el contenido gástrico les ha refluido y se les ha ido por la vía respiratoria, es decir han hecho una aspiración del contenido gástrico al árbol respiratorio lo cual provoca un ahogo que en ocasiones se agrava con broncoespasmo y puede poner en serio peligro la vida del paciente o provocarle una neumonía. Estos pacientes son los que más indicación tienen de considerar una tercera actuación terapéutica que es la cirugía antireflujo. El tratamiento que realmente corrige el reflujo es intervenir el esófago distal para crear un mecanismo valvular que impida la subida de ácido. Este tipo de medidas apenas son contempladas para un 3-5% de los pacientes con ERGE ya que la inmensa mayoría de los pacientes con reflujo se controlan de modo satisfactorio con fármacos y dieta.

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Sobre ClinicaBDB

El Dr. Luis Miguel Benito es un experto en el Aparato Digestivo y en Endoscopia en el Centro Digestivo Médico Quirúrgica (Madrid). Además, ejerce en su propia clínica: Clínica Dr. Benito de Benito. En los últimos 15 años, ha realizado más de 25.000 endoscopias digestivas. Es colaborador en foros médicos de radio y televisión y en las redes sociales; autor de publicaciones científicas y de un blog médico que cuentas con más de 20.000 visitas al mes.

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