Con ocasión de una conferencia que di sobre los efectos que la hipnosis tener en los pacientes que se someten a exploraciones desagradables, una de las asistentes me preguntó sobre si puede paliar el dolor. Le conté una anécdota laboral.

Una de las zonas más sensibles del cuerpo humano es la región perianal. La riqueza de fibras sensitivas a ese nivel es enorme y por ello cualquier padecimiento suele deteriorar la calidad de vida de forma notable. La patología del canal anal (hemorroides, fisuras, etc.) es muy frecuente aunque el paciente suele tener resquemor a manifestarlo al médico por pudor a enseñar la zona dolorida, pero cuando se presenta un proceso agudo como por ejemplo una trombosis hemorroidal, el dolor es tan intenso que uno pierde la vergüenza y le enseña el culo a quien ofrezca una solución a su problema.

En cierta ocasión vino a mi consulta un joven recién acabada su carrera. Refería sangrado rectal y dolor anal lacerante y muy vivo al defecar, sintomatología que él mismo atribuía, con buena lógica, a una fisura anal. Le dije que habría que tenía que explorar la zona, lo cual podría ser, aparte de embarazoso, algo doloroso para él. Me sorprendió su respuesta: "Ni lo uno ni lo otro, doctor". Me contó que el padecimiento le venía desde pequeño por lo que ya sabía lo que eran las fisuras anales, y estaba acostumbrado a que le explorasen la zona (todo lo que puede uno acostumbrarse). La primera vez que le vieron, aunque era pequeño, no pudieron sujetarle entre todos para que se dejase mirar y tuvieron que anestesiarle. Pero desde 2002 ya no hizo falta. Me contó que en esa ocasión fue por primera vez a un proctólogo infantil, un señor muy mayor a punto de jubilarse. Antes de ponerle con el culo en pompa, se sentó en una silla frente a él y le dijo. "Oye chaval, ¿has oído hablar del señor de los anillos?" Y le contestó con cierta alegría que sí, porque hacía poco tiempo que habían estrenado la película y había ido a verla. "Pues que sepas ¡que yo soy el señor de los anillos!: llevo toda mi vida dedicándome a ver el culete de los pequeños y por fin han hecho una película de mí". Y durante la exploración aquella mi paciente decía que no paró de reirse con los comentarios que iba haciendo el viejo colega sobre la película y su profesión.

En los momentos felices de la vida es grato vernos rodeados de la gente a la que queremos y que nos quieren. Si la situación que atravesamos no es demasiado buena, esa presencia de gente alrededor a veces es molesta, cargante o incluso incómoda. Dependiendo de nuestro estado de ánimo vemos que somos más o menos tolerantes con las interacciones que conlleva la convivencia.

Cuando surge la adversidad, muchos otrora amigos dejan de serlo, desaparecen. De hecho, muchas relaciones humanas se extinguen por aquello de "se me ha pasado la ilusión". En las relaciones sentimentales esta conducta está lindando con la frivolidad mientras que las comerciales, para evitar rupturas, se someten a férreo blindaje contractual. En la relación médico-paciente no debería haber inconsistencia por cuanto están (deberían estar) basadas en la confianza.

Sin embargo, cuando el médico sospecha que un paciente no tiene curación surgen sentimientos encontrados. Por parte del médico, sabe que su deber es estar con el paciente hasta el final. Pero al mismo tiempo le repugna enfrentarse al deterioro progresivo de un organismo que de suyo supone además una bofetada a la grandilocuencia de la ciencia médica todopoderosa. Y por parte del paciente, está el hecho de querer saber, pero sin saber del todo, acaso porque no quiere escuchar de labios de su médico esas cinco palabras tan temidas: "No hay nada que hacer". Es el mensaje aterrador de unas palabras que, si se ponen en otro orden, cambian notablemente el contenido del mensaje: "No hay que hacer nada". El primer mensaje suena a final, abandono, derrota. El segundo, a déjemoslo como está.

Hace casi dos años asistí a un congreso de endoscopia digestiva. En la mesa, cinco expertos debatían sobre lo que dejamos de ver en los pacientes a los que hacemos una endoscopia. Cuatro de ellos reconocían haber tenido algún paciente al que no le habían visto ningún tumor tras hacerles la endoscopia... y lo tenían. El quinto experto, digamos Juan, decía que a él eso nunca le había pasado, que dejar de ver un tumor que está ahí le parecía haber hecho mal las cosas. Reconozco que yo, desde la audiencia, me adhería a este parecer.

Después en el refrigerio y a solas, se le acercó Pepe, uno de los expertos a Juan y le recordó el caso de un paciente que había visto hacía unos años. Apenas lo recordaba pero Pepe le dio algunos detalles para refrescarle la memoria y le dijo que tras darle él de alta, como seguía con síntomas, fue a verle a él para pedirle una segunda opinión. Le repitió la endoscopia que le había hecho semanas antes Juan y allí encontró un tumor... que Juan no había visto.

Se ve que estas cosas pasan, aunque no se tenga conocimiento de ellas. Todas las pruebas diagnósticas tienen sus falsos negativos (que el paciente tenga algo pero la prueba no lo detecte). Y esto es especialmente importante en aquellas pruebas que tienen un componente subjetivo, dependiente del observador. De esto hablaremos en otra entrada de blog porque está claro que la calidad de una exploración tiene mucho que ver con la pericia del que la realiza, no sólo con el grado de sofisticación de los medios que se emplean.

Si cuento esto es porque recientemente he tenido ocasión de ver un tumor en el intestino de una paciente a la que hacía unos días que yo había endoscopiado. Di la prueba como normal. Pero ante la persistencia de síntomas, su médico pidió que se repitiera la prueba por otro médico, en otra provincia. Le pregunté a la paciente y a sus familiares si no les importaba que yo acudiese, a lo cual se mostraron de acuerdo y muy satisfechos por denotar interés por su caso. También pedí permiso a mi colega para asistir a la endoscopia. Y entonces vi lo que yo no había sido capaz de ver.

Con el sentimiento de frustración –te sientes un manta- pero con el agridulce sabor de que por fin se había encontrado a la paciente la causa de sus males, recordé la anécdota con la que abría esta entrada. La comenté con un colega y me hizo ver que efectivamente, cuanto más haces, más probable es que te salga algo mal. Para evitarlo, no hagas nada. Si no quieres tirar el listón, no intentes el salto de pértiga. Y de ese modo alguno creerá que eres un gran saltador de pértiga. Con ironía le dije: “Después de esto, ya creo que me puedo sentar en la mesa de los expertos en endoscopia”. Y me respondió: “Ni lo sueñes: ningún experto se hubiese atrevido a ir a la repetición de la endoscopia por otro colega. Les has sobrepasado”. Un gran pañuelo.

Así, con dos términos anglosajones, vamos a tratar de describir dos características que a nuestro juicio deben albergar los nuevos sistemas sanitarios. Como las realidades que describen cada comunidad lingüística pueden ser muy diferentes, vamos a tratar de precisar a qué nos referimos con estos términos.

Por un lado, el llamado empowerment, que se suele traducir como “empoderamiento”, referido a la salud es un proceso mediante el cual las personas adquieren un mayor control sobre las decisiones y acciones que afectan a su salud. Este contenido viene respaldado por la llamada Ley de Autonomía del Paciente 41/2002 http://www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf según la cual el paciente debe ser informado de las decisiones diagnósticas y terapéuticas y debe dar su consentimiento implícito o explícito para proseguir adelante con la relación médico-paciente. Esta relación que antaño se basaba en la confianza (nadie pone su vida en manos de alguien en quien no confía) se podía tonar paternalista o autoritaria, relegando el papel del paciente a mero espectador pasivo. A partir de este momento ya no debe suceder tal cosa porque el paciente debe participar en el acto médico, pero a cambio la relación se vuelve más mercantilista, contractual: el médico ya no impone su criterio al paciente sino que hay que llegar a un consenso con él.